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长春市总工会在职职工住院医疗补贴办法

   2019-06-03  

 

为增强工会组织的吸引力、凝聚力,拓展服务职工的渠道,帮助职工减轻住院医疗负担,提高职工医疗补贴水平,根据基本医疗保险政策,制定本办法。
                   补贴对象
    第一条、由长春市总工会管理并持有工会会员服务卡的在职职工,均可根据相应医保政策享受本办法规定的补贴待遇。
                       补贴期限
    第二条、本办法有效期限为一年。                      
                       补贴责任
    第三条 在补贴期限内,持卡会员单次住院并符合补贴条件,可领取一定金额的补贴金,具体给付办法如下:
   (一)参加城镇职工基本医疗保险的会员在医保中心结算支付后,以个人自付的医疗费用(指现金支付总额与个人账户支付两项之和扣减起付线、自理费用、自费合计)为基数给付补贴金(医疗补贴金四舍五入保留到元):低于800元的不予给付;超过800元(含800元)的按15%比例给付补贴金。
     (二) 参加城镇居民医疗保险、参加新型农村合作医疗、未参加任何社会医疗保险及医保关系在长春地区之外的会员以其住院总费用为基数给付补贴金(医疗补贴金四舍五入保留到元):低于5340元的不予给付;超过5340元(含5340元)的按22.5‰给付补贴金。有相应医保关系但未启用医保关系住院的其医疗补贴参照此条执行。
(三)在一个补贴期限内,累计给付补贴金的最高限额为6000元。
    (四)特殊情况下医疗补贴金的核算办法:
    1、在补贴期限内自然减员的(会员调离本市、退休等),以会员在补贴期限内的治疗天数乘以自付费用日平均金额核算补助基数,按照本办法相关规定给付医疗补贴金;
2、住院结算费用期间跨两个补贴期限的,以会员在每个补贴期限内的治疗天数乘以自付费用日平均金额核算补贴基数,按照所属期间补贴办法的规定分别核算医疗补贴金;
3、未参加任何社会医疗保险、参加城镇居民医疗保险、参加新型农村合作医疗及医保关系在长春地区之外的会员补贴期限内自然减员的(会员调离本市、退休等),或住院结算费用期间跨两个补贴期限的以其日均住院额乘以有效天数为核算补贴基数按照本办法相关规定给付医疗补贴金。
                     除外责任
    第四条 发生以下情况,不承担补贴金给付责任:
   (一)会员妊娠、流产、堕胎、节育(含绝育)、分娩、不孕不育治疗、人工授精、药物过敏、食物中毒;
   (二 )会员故意行为,挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
   (三)会员接受治疗、手术导致的医疗事故,或者未遵
医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
   (四会员因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的;
(五)原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害;
(六)战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的
武装叛乱期间;
    (七)会员受毒品、管制药物影响的;
 (八)会员酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的的机动交通工具;
    (九)会员因从事非法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间;
    (十)自杀、自残导致的;
    (十一)不可抗力的自然灾害导致的
    (十二)会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的;
    (十三)工伤、生育、职业病的医疗费用;
    (十四)由责任方承担医疗费的,患新发、突发传染病由国家负担医疗费的;
    (十五)不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用;(包括因意外伤害产生的医疗费用基本医疗保险未报销的)
(十六)根据基本医疗保险提供的参保信息,被补贴人拖欠基本医疗保险费,并在补贴期限有效期内仍未补交的。
(十七)会员在国外住院治疗产生的医疗费用。
                  申请补贴金的规定
  第五条  持卡会员发生本办法补贴责任范围内的住院医疗费用后,根据相关规定获得补贴金:
    (一)可通过省、市医保中心采集医疗结算信息的人员
省、市医保中心按季度(或半年)为“长春市职工互助互济活动指导中心”提供职工住院医疗结算信息,“长春市职工互助互济活动指导中心”予以复核确认,核算补贴金后,将款转到指定银行,由银行直接划入受益职工会员服务卡中。
(二)无法从省、市医保中心采集医疗结算信息的人员
无法从省、市医保中心采集医疗结算信息的人员由所在单位工会为其申请补贴金,“长春市职工互助互济活动指导中心”根据会员的住院医疗结算单核算补贴金,并将款转给指定银行,由银行直接划入受益职工会员服务卡中。
    会员所在单位工会申请补贴金时应提供的材料如下:
    1、加盖单位公章的补贴金申请表;
   2、会员服务卡复印件;
   3、身份证或社会保障卡复印件;
 4、住院诊断证明;
   5、医疗机构住院收费专用票据或长春市新型农村合作医疗补偿凭证原件及复印件。
     第六条  附则
  (一) 在本办法有效期内,会员在本市范围内调动工作的,本办法继续有效。
  (二) 在本办法补贴期限内,会员调离本市、退休、身故等自然减员的补贴责任终止。
  (三) 无法从医保中心采集医疗结算信息的会员自出院之日起,一年内不提出申请补贴金的,将视为自动放弃补贴权益。
(四)参加中国职工保险互助会长春办事处开展的职工互助保障计划的会员,可以兼得本办法所规定的补贴金。
(五)本办法将随国家有关政策变化进行适当调整。
 (六)本办法由“长春市职工互助互济活动指导中”负责解释。
                                     长春市总工会
                                                      2019年1月1日

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